■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 12. 31.>
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.				(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 15일
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명	주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭 의료급여기관 기호	③ 처방전 발행일 년 월 일		④ 청구일수 일
⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역	소모성 재료 종류	구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 혈당측정검사지	원
	[ ] 채혈침	원
	[ ] 인슐린 주사바늘	원
	[ ] 인슐린펌프용 주사바늘	원
⑥ 수령 계좌	진료받은 사람 본인 [ ] 배우자, 부모 등 [ ] 의료기기 판매업소 [ ]	금융기관명	계좌번호
		예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

첨부서류	1. 의사의 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부 2. 전자세금계산서 1부, 거래명세표 3. 위임장, 신분증 사본	수수료 없음

거래명세표                          년    월    일

공 급 자	상 호				공 급 받 는 자	성 명	고객님
	사업자등록번호
						핸드폰	- -
	주 소
No.	제품코드		품 명	규 격		수 량	단 가	금 액
1	DMS0112000021		노코딩원 검사지
2	DMS0412000273		닥터파인 펜니들
3	DMS0412000254		마이씬 펜니들
4	DMS0212000259		ENERLET에너렛(대일란셋)
5	DMS0112000136		매일잰 검사지
합 계