[별지 제1호서식]

당뇨병 소모성 재료 공급업소 등록 신청서

※ 어두운 부분은 작성하지 않으며, 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.

(앞쪽)

업소관리번호

접수일자

처리기간

7일(토요일, 공휴일제외)

①

업소

정보

업소명

업소형태

[  ] 법인  [ ○ ] 개인

사업자등록번호

법인등록번호

개설일자

소재지

(   -   )

전화번호

FAX

홈페이지

E-mail

②

대표자

정보

성명

주민등록번호

주소

(     -     )

전화번호

휴대전화번호

③

거래은행

정보

거래금융기관명

계좌번호

예금주

예금주 주민(법인)등록번호

④

업소  구분

[○] 의료기기

( [  ]제조 ․ [  ]수입 ․ [  ]판매) 허가(신고) 업소

[○] 의료기기 판매 신고업소

⑤

직영 영업소 현황

(총 ＿개소)

영업소명

소재지

전화번호

팩스번호

상기 내용의 정보 중, 업소정보(업소명, 소재지, 전화번호, 홈페이지 등)에 대하여 별도의 통보 없이

공단의 홈페이지 게시 등 정보공개에 동의합니다. 동 내용은 정보의 변경신고에도 유효합니다.

국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 당뇨병 소모성 재료 공급업소 등록을 신청합니다.

2021 년   월   일

신청인(대표자) :              (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

① 업소정보 : 등록하고자 하는 업소정보를 작성합니다.

- 업소명 : 제조(수입)업 허가 및 판매업 신고 시 제출한 업소 명칭(상호)을 정확히 기입합니다.

- 법인등록번호 : 법인일 경우에 기입합니다.

- 개설일자 : 최초 사업을 개시한 일자를 년□월□일로 적습니다.

- 홈페이지 : 홈페이지 주소를 기재하며, 온라인 판매업소는 판매하는 홈페이지 주소를 반드시 기재합니다.

② 대표자정보 : 대표자 정보를 기입합니다.

③ 거래은행 정보 :

- 거래금융기관명, 계좌번호(법인은 법인 계좌번호, 개인은 대표자 계좌번호), 예금주, 예금주 주민(법인) 등록번호를 기입합니다.

※ 공단에 거래은행을 신고하는 경우에는 반드시 통장사본을 첨부하여야 합니다.

※ 당뇨 소모성 재료 급여 대상자가 급여비 수령인을 해당 소모성 재료의 판매자로 요청한 경우,

공단에 신고한 계좌로 급여비를 지급할 수 있습니다.

④ 업소구분 : 해당하는 업소 구분에 모두 ✔ 표시합니다.

⑤ 직영 영업소 현황 : 본사에서 직접 관리하는 영업소만 기재하며, 총 개소와 영업소명, 소재지, 전화번호, 팩스번호 등 정보를 기재합니다.

구비서류

공통사항

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부

3. 직영 영업소를 확인(해당 업소에 한함)할 수 있는 서류 (임대차 계약서 사본 등)

의료기기

제조․수입․판매

업소

1. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 신고증(열람용 가능) 사본 1부

2. 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부

3. 의료기기 판매업 신고증 사본 1부

※ 해당 업체에 한하여 제출합니다.

4. 당뇨병 소모성재료 제품 등록신청서 1부 [별지 제2호서식]

의료기기판매업소

1. 의료기기 판매업 신고증 사본 1부

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 등록	□ 통보	등록증 발급
신청인				국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))